Vragenlijst cocaine - Ask Terwille

Met het maken van deze vragenlijst kunnen we een anoniem traject met je starten, een online behandelaar zal middels onze chat of via e-mail met je in gesprek gaan.

Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen en het traject op jouw vraag aan te laten sluiten, is het van belang dat we een duidelijk beeld hebben van de klachten die je ervaart. Probeer tijdens het antwoorden zo eerlijk mogelijk naar jezelf te kijken en daarna antwoord te geven.

De hulp van @sk-Terwille is anoniem. Voor contact hebben we wel een e-mail adres nodig. Je kunt een anoniem e-mailadres aanmaken, of je gewone e-mailadres gebruiken (welke bij ons altijd veilig is). Ook is het gebruikelijk dat deelnemers een anonieme naam gebruiken.

Emailadres (verplicht)

Je start zometeen met het het eerste deel van de drie onderdelen van deze vragenlijst. We beginnen met een aantal vragen die over je cocaïnegebruik van de afgelopen 30 dagen gaan. Je kunt deze kort beantwoorden.

Wat is je geboortedatum

Je geboortedatum en geslacht (volgende vraag) zijn de enige gegevens die we van je vragen om je direct te kunnen matchen aan de juiste behandelaar.

Wat is je geslacht?

Man

Vrouw

Denk terug aan de afgelopen 30 dagen. Hoeveel dagen van de 30, heb je cocaïne gebruikt?

Je hoeft alleen het getal in te vullen:

Denk nog eens terug aan de afgelopen 30 dagen. Hoeveel dagen van de 30, heb je vele malen meer cocaïne gebruikt dan gewoonlijk?

Je hoeft alleen het getal in te vullen, als dit niet van toepassing is vul dan: NVT in.

Op een kenmerkende dag dat je cocaïne hebt gebruikt in de afgelopen 30 dagen, wat was de hoeveelheid cocaïne die je hebt gebruikt?

Benoem de hoeveelheid: bijvoorbeeld het aantal gram. Als je dit niet hebt gebruikt mag je 0 invullen.

Als er dagen waren dat je veel meer cocaïne gebruikte dan gebruikelijk in de afgelopen 30 dagen, wat was de hoeveelheid cocaïne?

Benoem de hoeveelheid: aantal gram. Als dit soort dagen niet van toepassing zijn voor jou mag je 0 invullen.

Behalve cocaïne, zijn er ook andere middelen of gedrag, waarvan je denkt afhankelijk te zijn? Je kunt hierbij natuurlijk denken aan alcohol of verschillende soorten drugs, maar ook aan gamen, seks of gokken.

Kijk eens terug op de afgelopen 30 dagen. Probeer een schatting te maken van de hoeveelheid middelengebruik/gedrag in deze periode. (Glazen alcohol, gram wiet, ) en hoeveel dagen in deze periode je gebruikte/dit gedrag vertoonde. Als het bovenstaande niet het geval is vul dan, nee in

Je hebt nu deel 1 afgerond. Bij het volgende onderdeel stellen we 7 vragen die ons inzicht geven in de situatie waarin je zit en waarom je hulp zoekt. Probeer deze vragen zo volledig mogelijk in te vullen, zodat we je zo goed mogelijk kunnen helpen.

Hoelang is cocaïne al een probleem voor je?

Geef deze periode aan in jaren en / of maanden.

Wat is volgens jou de aanleiding dat je begonnen bent met het gebruik van cocaïne?

Heb je eerder hulp gehad, wat heeft je dit opgeleverd of juist niet?

Welke consequentie heeft het gebruik van cocaïne op jouw leven en op dat van anderen?

Terwille biedt ook reguliere hulp, wat maakt dat je kiest voor een anoniem traject?

Wat zou je willen bereiken via de anonieme hulp van @sk-terwille?

Gebruik je ook medicijnen? Zo ja, waarvoor?

Het grootste deel van de vragenlijst is nu achter de rug. Bij het volgende en laatste onderdeel volgen 21 stellingen waarop je een van de vier antwoorden kunt geven.

Ik vond het moeilijk mezelf te kalmeren.

helemaal niet of nooit van toepassing

een beetje of soms van toepassing

behoorlijk vaak van toepassing